ISSN 1866-8836
Клеточная терапия и трансплантация

Лечение рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) с поражением кишечника c использованием мультипотентных мезенхимных стволовых клеток (ММСК)

Дарья С. Дубняк, Лариса А. Кузьмина, Михаил Ю. Дроков, Наталья А. Петинати, Нина И. Дризе, Вера А. Васильева, Ольга М. Королева, Екатерина Д. Михальцова, Наталья Н. Попова, Елена Н. Паровичникова, Валерий Г. Савченко
Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Москва, Россия
doi 10.18620/ctt-1866-8836-2016-5-3-34-36
Отправлено 29 Августа 2016
Одобрено 20 Сентября 2016

Загрузить версию в PDF

Клеточная терапия и трансплантация (КТТ)
Том 5, Номер 3
Contents 

Резюме

Введение

Проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых крови (алло-ТГСК) при онкогематологических заболеваниях связано с развитием ряда тяжелых осложнений. Одним из них является острая реакция трансплантат против хозяина (оРТПХ). Хотя был достигнут большой успех в профилактике и лечении этого осложнения, до настоящего момента острая реакция трансплантат против хозяина является основной причиной нарушения качества жизни и летальности после алло-ТГСК. Целью работы было изучение эффективности использования мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) и других лекарственных средств у больных с рефрактерными формами оРТПХ с поражением кишечника.

Пациенты и методы

В ФГБУ ГНЦ МЗ РФ в период с ноября 2012г по июнь 2016г выполнено 180 алло-ТГСК. У 15 пациентов была констатирована рефрактерная форма оРТПХ с поражением кишечника. В исследовании проведен анализ эффективности терапии второй и более линий, в том числе с использованием ММСК. В исследование было включено 15 пациентов с рефрактерными формами оРТПХ с поражением кишечника. Медиана возраста пациентов составила 40 лет (21 – 57 лет) из них мужчин – 8, женщин – 7. Диагноз острого миелобластного лейкоза был установлен у 8 пациентов, острого лимфобластного лейкоза – 5 больных, у 1 пациента – миелодиспластический синдром, хронический миелолейкоз – у 1 больного. Двум пациентам было проведено предтрансплантационное кондиционирование в миелоаблативном режиме, 13 – в режиме пониженной интенсивности. В большинстве случаях, в качестве источника трансплантата использовали гемопоэтические стволовые клетки крови – у 10 пациентов. У 12 пациентов алло-ТГСК выполнена от неродственных доноров (полностью совместимых – 8, частично совместимых – 4), у 3 больных алло-ТГСК выполнена от родственных доноров (полностью совместимых – 2, частично совместимый донор – 1). Профилактика РТПХ проводилась по следующим схемам: микофенолата мофетил+циклоспорин+метотрексат (n=9), микофенолата мофетил + циклоспорин (n=3), микофенолата мофетил+ циклоспорин (n=1) , микофенолата мофетил + циклофосфамид (+3,4 дни) (n=1), циклофосфамид (+3,4 дни) (n=1), в случае ТКМ от неродственных доноров к проводимой терапии был добавлен АТГ. Медиана развития оРТПХ составила 54 дня после трансплантации. У 6 пациентов констатирована РТПХ только с поражением кишечника, у 9 человек развилось сочетанное поражение: РТПХ кишечника+ кожи у 3 больных, РТПХ кишечника + печени у двоих больных, РТПХ кишечника + кожи+ печени у 4 пациентов. У большинства исследуемых пациентов отмечались тяжелые формы РТПХ (II степени – 1 пациент, III степени – у 8, IV степени – у 6 больных).

Результаты

В качестве первой линии терапии всем пациентам проводили лечение преднизолоном в дозе 2 мг/кг, частичный ответ был достигнут у трех пациентов, без ответа – две надцать больных. Один пациент, у которого не было достигнуто ответа от лечения РТПХ, погиб от прогрессии основного заболевания. Вторую линию терапии рефрактерной РТПХ с поражением кишечника проводили четырнадцати больным. Медиана начала терапии составила 14 дней от момента диагностики оРТПХ (8-58 дней). Проводили лечение мультипотентными мезенхимальными стромальными клетками – 13 пациентов, 1-3 введения ММСК донора в дозе 1×106 /кг с интервалами в 1 неделю. У одного пациента в качестве второй линии использовали АТГ. Среди 13 пациентов, которым введены ММСК полный ответ был получен у двух больных, частичный ответ – 5, ответа не достигнуто – 6 пациентов. После АТГ не было достигнуто какого-либо ответа. 4 пациента погибли от дальнейшего прогрессирования РТПХ, тяжелых инфекционных осложнений, у 1-го больного развилась хроническая форма РТПХ. Терапия третьей линии выполнена семи больным. Медиана назначения лечения составила 29 дней от диагностики оРТПХ (17-97 дней). Пациентам проведена терапия по различным схемам: с помощью ММСК – 1 больной, при этом был достигнут частичный ответ, АТГ использовали у двоих больных – положительного ответа не достигнуто, метотрексат вводился троим больным – частичный ответ констатирован только у одного пациента, без ответа – 2 больных, инфликсимаб вводился 1 пациенту также без ответа. Три пациента из 7 в этой группе, в дальнейшем погибли, в том числе и те, у кого был достигнут частичный ответ. Четвертая линии терапии рефрактерной РТПХ с поражением кишечника, проводилась четырем пациентам, не ответившим не на одну из линий терапии. Такролимус применялся у 1 пациент, АТГ – 1 пациент, Ритуксимаб – 2 пациентов, ни у одного пациента не достигнуто положительного ответа от лечения, все пациенты погибли от прогрессии РТПХ, инфекционных осложнений. Таким образом, вероятная общая выживаемость пациентов с рефрактерной формой оРТПХ с поражением кишечника составила 17,7%. , в течение трех лет.

Заключение

В настоящее время не существует единой концепции в лечении рефрактерной РТПХ. В нашем исследовании при использовании в качестве второй линии терапии оРТПХ с использованием ММСК у 57 % больных отмечен положительный эффект, при этом полный ответ – в 14% случаев, при этом не выявлено отличий в эффективности в зависимости от источника ММСК (использование клеток донора костного мозга или другого донора). Терапия третьей и более линии резистентных форм острой РТПХ оказалась неэффективной при использовании любых иммуносупрессивных воздействий.

Ключевые слова

рефрактерная ртпх, преднизолон, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, кишечная форма, трансплантация гемопоэтических клеток


Возврат к списку