PI-02. Клинический случай развития тяжелого цитомегаловирусного гастроэзофагита после аллогенной родственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Резюме

Введение

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одним из основных инфекционных осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), приводящих к неблагоприятному исходу терапии. Одним из редких вариантов течения ЦМВИ является изолированный цитомегаловирусный гастроэзофагит. Цель работы: представить случай цитомегаловирусного гастроэзофагита, подходов к его диагностике и лечению.

Описание клинического случая

Пациенту Х., 8 лет с основным клиническим диагнозом «Вторичный миелоидный лейкоз, М2-вариант», высокий риск, проведена аллогенная ТГСК от полностью HLA-совместимого (10/10) сиблинга. Режим кондиционирования – миелоаблативный. Профилактика РТПХ: циклоспорин + метотрексат. Отмечалось несоответствие по ЦМВ – серостатусу в паре донор-реципиент: донор – положительный, реципиент – отрицательный. Острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) до 2-й степени, с поражением кожи, отмеченным на 10 сутки и кишечника – на день +24 после ТГСК. Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) была следующей: тоцилизумаб, метилпреднизолон, буденофальк с полным ответом на терапию к +50 дню. Приживление лейкоцитарного ростка зафиксировано на +23 сутки. На +30 сутки достигнут полный донорский химеризм, ремиссия основного заболевания. Обнаружена репликация в костном мозге ЦМВ – до 17 копий в мл. С +8 дня диспептический синдром: выраженная тошнота, отсутствие аппетита, абдоминальный болевой синдром, эррозивные поражения, объективно – течение орофарингеального мукозита и энтероколита 2-3 степени. На фоне восстановления функции трансплантата, отсутствие положительной динамики и усиление эметического синдрома с развитием многократной рвоты с примесью крови. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия на +40 день – выраженный эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, дуоденит. Методом ПЦР вирусологическое исследование: анализ жидкости (смывов) показал наличие ЦМВ (2680 копий/мл), герпес 6 типа – 392 копий/мл; крови – ЦМВ максимально до 945 копий/мл, в ротовой полости – 212 копий/мл. При анализе кала ЦМВ не обнаружено. На видимых слизистых ротовой полости отмечаются желто-серые налеты с участками кровоточащих язв, глоссит. Проведенная терапия: Ганцикловир, ВВИГ, редукция иммуносупрессии, комбинированная гастропротекторная терапия (ингибиторы протоновой помпы, висмута-трикалия дицитрат, магний алгедрат), нутритивная поддержка в виде парентерального питания (трехкомпонентный контейнер: аминокислоты, жиры, декстроза) с редукцией жиров в связи с нарастанием триглицеридов, постепенной реалиментацией (глутамин, лечебные смеси для энтерального питания, обогащенные протеином), гиполипидемическая терапия (липоевая кислота, никотиновая кислота, омега-3 жирные кислоты).

Результаты

На фоне комплексной проводимой терапии отмечена негативация ЦМВ-виремии ко дню +70, достигнуто снижение числа копий вируса в желудочно-кишечном тракте до 680 копий/мл, достигнута положительная динамика со стороны эметического синдрома, отсутствие потери массы тела, эпителизация слизистых, нормализация аппетита и общего соматического статуса.

Заключение

При наличии несоответствия ЦМВ-серостатуса в паре донор-реципиент, учитывая развитие жизнеугрожающих осложнений у детей в посттрансплантационном периоде, требуется активная диагностика, включающая в себя оценку клинического статуса, ПЦР-диагностику вирусемии и методы визуализации. ЦМВ-эзофагит является редким и тяжелым осложнением, требующим комплексного подхода в лечении. Назначение своевременной многокомпонентной терапии, а также активный динамический мониторинг инфекционного процесса, являются основополагающими моментами успешного лечения тяжелого ЦМВ-гастроэзофагита как осложнения алло-ТГСК.

Ключевые слова

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, цитомегаловирус, гастрит, эзофагит.