Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора с использованием посттрансплантационного циклофосфамида у детей

Резюме

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является стандартом в терапии гематологических и иммунологических пациентов группы высокого риска. Выбор донора и его доступность становится определяющим фактором для достижения успеха процедуры. Стратегия использования гапло-ТГСК с применением посттрансплантационного циклофосфамида показала хороший контроль «реакции трансплантат против хозяина» (РТПХ) при сохранении эффективности процедуры. Цель работы – обобщить опыт проведения в РДКБ гапло-ТГСК неманипулированным трансплантатом у детей с гематологической, онкологической и иммунологической патологией с применением посттрансплантационного циклофосфамида.

Материалы и методы

В отделении ТКМ РДКБ за период с 2013 по 2019 г. проведено 37 гапло-ТГСК у 34 пациентов: острый лифобластный лейкоз (n=9), острый миелобластный лейкоз (n=13), ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (n=7), неходжнская лимфома (n=1), тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) (n=3), апластическая анемия (n=1) Средний возраст пациентов составил 3,5 года (6 мес. – 14 лет). Источники стволовых клеток: костный мозг (КМ) (n=34); периферические стволовые клетки крови (ПСКК) (n=3). Кондиционирование: бусульфан-основанный режим (n=15), треосульфан-основанный (n=16), включающий тотальное облучение тела (n=2); кондиционирование со сниженной токсичностью (n=4). Профилактика РТПХ включала циклофосфамид в суммарной дозе 100 мг/кг (+3, +4 дни), ритуксимаб (n=25), ингибиторы кальцинеурина и микофеноловая кислота (n=28); такролимус и сиролимус (n=9), абатацепт/тоцилизумаб (n=26).

Результаты

Медиана лейкоцитарного восстановления составила 21 день. Риск неприживления трансплантата составил 11%, и был выше у получавших бусульфан 3/10 пациентов (30%), по сравнению с треосульфаном 1/19 пациентов (5,2%). Полный донорский химеризм на +30 день достигнут у 79% пациентов (n=27). Орофарингеальный мукозит 1 степени тяжести (ст.) (n=7), 2 ст. (n=14), 3 ст. (n=4); нейтропенический энтероколит 1 ст. (n=8), 2 ст. (n=18), 3 ст. (n=5), 4 ст. (n=2); токсический гепатит (n=15), геморрагический цистит (n=6), системный воспалительный синдром (n=8), полинейропатия (n=2), ТМА-ГУС (n=2). Виремия: цитомегаловирус (n=8), вирус герпеса 6 типа (n=4), аденовирус (n=4) – с негативизацией в короткий срок. Острая РТПХ кожная форма 1 ст. (n=5), 2 ст. (n=15), 3 ст. (n=5), 4 ст. (n=2); кишечная форма 1 ст. (n=7), 2 ст. (n=5), 3 ст. (n=5), 4 ст. (n=2); печеночная (n=4), 3 ст. хроническая РТПХ (n=9). Причиной трансплантационно-ассоциированной летальности (ТАС) 2,9% (n=1) явилась ТМА. У пациентов с ТКИН, имевших ДН 2-3 степени до начала кондиционирования, отмечено разрешение осложнений в сроки до 45-60 дня после ТГСК. Рецидив онкогематологического заболевания отмечен у 29% пациентов (8 из 28). Рецидив ассоциированная летальность 21% (6 из 28). Живы на настоящий момент 79% пациентов (27 из 34). Средний период наблюдения составил 3,8 года (3 мес. – 6 лет).

Заключение

Опыт использования метода гапло-ТГСК с посттрансплантационным циклофосфамидом показал значительную эффективность, приемлемый уровень токсичности и низкую ТАС у пациентов высокой группы риска. Раннее формирование инфекционного контроля, активация противовирусного иммунитета требует дополнительного изучения. Преимущество влияния треосульфан-основанного режима на приживление трансплантата является дискутабельным. Высокий уровень РТПХ требует назначения адаптивной сопроводительной терапии.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, HLA-гаплоидентичная, посттрансплантационный циклофосфамид.