Опыт ПСПбГМУ им. И. П. Павлова в терапии хронического лимфолейкоза

Резюме

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – наиболее часто встречающийся вариант лейкоза взрослых, характеризующийся накоплением зрелых лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD19, CD23, CD20, CD5. Около 40% пациентов имеют медленно-прогрессирующее течение ХЛЛ, с продолжительностью жизни, близкой к общепопуляционной. Наличие такой группы больных делает обоснованной тактику выжидательного наблюдения до появления показаний к терапии. При наличии показаний к терапии стандартные флюдарабин-содержащие схемы лечения дают хорошие результаты в первой линии терапии с медианой выживаемости без прогрессии 6.4 года (30.9% – 12.8 лет), однако рецидивы заболевания для большинства пациентов неизбежны. Результаты химиоиммунотерапии (ХИТ) во второй и последующих линиях не являются столь успешными, особенно для пациентов с неблагоприятным прогнозом (наличие del17p/mutTP53, U-CLL, ранний рецидив менее 24 мес). Внедрение в практику новых таргетных препаратов позволило существенно улучшить общую (ОВ) и беспрогрессивную выживаемости (ВБП) у данной категории больных. Цель работы состояла в анализе и обобщении опыта терапии пациентов с ХЛЛ в ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Материалы и методы

Для анализа ОВ были доступны 972 пациента: мужчин 455, женщин 517; медиана возраста 65 лет (23-94). Медиана наблюдения составила 64 мес. (0-367). Медиана ОВ – 80 мес. – 6,7 лет; 5-летняя ОВ – 63%; 10-летняя ОВ – 29%. 20% пациентов имели показания к началу терапии на момент постановки диагноза. Оценка стадии на момент диагностики доступна у 798 пациентов (ХЛЛ – 783, ЛМЛ – 15). Для ХЛЛ по системе Rai стадия 0 выявлялась у 327 человек (42%); из них терапию в течение периода наблюдения (период) начали получать 58 чел (18%), медиана времени до начала терапии составила 52 мес. (0,0 – 332). Стадии I-II – 379 чел (48%), из них в терапии нуждались 244 чел (64%), медиана времени до начала терапии 11 мес. (0,0 – 227). Стадии III-IV – 77 чел. (10%), из них терапию получали – 72 чел. (93,5%), медиана времени до начала терапии 4 мес. (0,0 – 65,4 мес.). Цитогенетическое исследование (ЦГИ) выполнялось 220 пациентам (24,7%). Изолированная del17p/mutTP53 выявлялась у 31 (14%) пациента, комплексный кариотип у 16 (7%), комплексный кариотип с del17p/mutTP53 у 8 (4%); 2 поломки, включая del17p/mutTP53 у 23 (10%). Мутационный статус IGHV исследовался у 49 пациентов: M-CLL – 18 (37%); U-CLL- 31 (63%). Терапию получали 386 из 798 доступных для анализа пациентов (48%). Из них умерли – 64 (17%), живы – 322 (83%). Медиана наблюдения составила 78 мес. (~6,5 лет). 219 пациентов получали только 1 линию терапии, 2 линии – 81 пациент, 3 линии – 40, 4 более линий – 46 пациентов.

Результаты

Наиболее эффективной терапией первой линии оказалась терапия ибрутинибом (ЧОО 100%) и флюдарабин-содержащими режимами (ЧОО 81%). Все пациенты, получающие ибрутиниб в первой линии, остаются без признаков прогрессирования заболевания; 51 из 96 пациентов, получивших 4-6 курсов флюдарабин-содержащих режимов, остаются к настоящему времени без терапии. В группе пациентов, получивших более 1 линии терапии, медиана времени от снятия с лечения до прогрессирования составила 20 мес. Эффективность последующих линий терапии была значительно ниже: во 2-й и последующей линиях терапии ЧОО на стандартных ХИТ режимах неуклонно снижалась и составляла от 64% во второй линии до не более 25% в четвертой. Только ибрутиниб показал хорошую эффективность с ЧОО от 85% во второй и до 50% в четвертой линии терапии. Из 52 пациентов, получающих терапию ибрутинибом, 45 (86,5%) остаются живы, из них продолжают терапию – 42. Медиана наблюдения на терапии составляет 31 мес. (0-62), ОВ – 82%, ВБП – 77%.

Выводы

Стандартные режимы ХИТ обладают недостаточной эффективностью у пациентов с рецидивами и рефрактерными формами ХЛЛ. Ибрутиниб демонстрирует достаточно высокую эффективность у данной категории пациентов. Необходим более тщательный подход к выявлению группы высокого риска с целью выбора наиболее оптимальной терапевтической тактики.

Ключевые слова

Хронический лимфолейкоз, мутационный статус IGHV, del17p/mutTP53, ибрутиниб.