Лечение пациентов с лимфомами центральной нервной системы
Даниил И. Шмидт, Андрей Н. Гавриленко, Алексей Ю. Полушин, Елена В. Кондакова, Кирилл В. Лепик, Надежда В. Медведева, Анна В. Климович, Юрий Р. Залялов, Наталья Б. Михайлова, Борис В. Афанасьев
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Прогноз при первичной лимфоме центральной нервной системы (ПЛЦНС) и вторичных поражениях ЦНС при лимфомах (ВЛЦНС) остается неблагоприятным. Лечение рецидивов/рефрактерных (р/р) форм лимфомы ЦНС является нерешенной проблемой. Биологические характеристики лимфом ЦНС определяют потенциал использования ингибиторов иммунных контрольных точек при р/р лимфомах ЦНС. Нашей целью был анализ собственного клинического опыта лечения этих больных.
Пациенты и методы
В ретроспективный анализ включено 35 пациентов с лимфомой ЦНС, получавших лечение в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой и ГКБ№31 с 2010 по 2019 гг. Среди них – 54% (n=19) ВЛЦНС, 40% (n=14) ПЛЦНС и 6% (n=2) с вовлечением ЦНС при первичной тестикулярной лимфоме (ПТЛ). Далее пациенты с ПТЛ в силу схожих биологических и клинических характеристик будут рассматриваться вместе с пациентами с ПЛЦНС. Медиана возраста на момент постановки диагноза ПЛЦНС составила 56 лет (30-65), ВЛЦНС – 48 лет (20-65). Гистологический тип опухоли соответствовал диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме в 83% случаев. У 21 пациентов (60%) наблюдалось р/р течение заболевания: ПЛЦНС – 81% (n=13/16), ВЛЦНС – 42% (n=8/19). Ниволумаб (ниво) использовался у 12 пациентов (ПЛЦНС – 44% (n=7/16), ВЛЦНС – 26% (n=5/19). Медиана наблюдения составила 16 мес (0-99): 24,5 мес (0-99) для пациентов с ПЛЦНС, 12 мес (1-34) для пациентов с ВЛЦНС. Один пациент был ВИЧ-инфицирован на момент диагностики ВЛЦНС.
Результаты
Поражение только паренхимы головного мозга (ГМ) наблюдалось у 23 пациентов (14 ПЛЦНС и 9 ВЛЦНС), только оболочки были затронуты в 7 случаях (1 ПТЛ, 6 ВЛЦНС), сочетанное поражение наблюдалось в 5 случаях (1 ПЛЦНС, 4 ВЛЦНС). У 19 пациентов зарегистрировано вовлечение глубоких структур (11 ПЛЦНС, 8 ВЛЦНС) и у 17 пациентов – множественное поражение (9 ПЛЦНС, 8 ВЛЦНС). У 9 пациентов (25%) (6 (38%) с ПЛЦНС, 3 (15%) с ВЛЦНС) пациентов с ПЛЦНС была выполнена резекция опухоли. Летальность, связанная с лечением, составила 11% (n=4/35). ОВ в течение 1 года составила 74% у пациентов с ПЛЦНС и 69% у пациентов с ВЛЦНС. У пациентов с р/р ВЛЦНС 6-мес. ОВ составила 33%, с р/р ПЛЦНС – 75%. Пациенты получали ниволумаб в дозе 3 мг/кг (n=4), 1 мг/кг (n=6), 100 мг (n=3) и 200 мг (n=1). Медиана наблюдения за пациентами, получавшими ниво составила 7 мес (0-31). Общий ответ составил 58% (n=7). Полный ответ наблюдался у 6 пациентов (3 с ПЛЦНС, 3 с ВЛЦНС), частичный ответ – у 1 пациента с ПЛЦНС, у 4 пациентов – стабилизация заболевания (2 с ПЛЦНС, 2 с ВЛЦНС), прогрессирование заболевания – у 1 пациента с ПЛЦНС. Терапия ниволумабом переносилась удовлетворительно. Нежелательными явлениями при применении ниво были иммунный артрит 2 степени, пятнисто-папулёзная сыпь. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. 8 пациентов, получавших ниволумаб, живы на момент анализа. Резекции опухоли подверглись 8 (23%) пациентов (6 с ПЛЦНС и 2 ВЛЦНС). Консолидация была выполнена у 11 (31%) пациентов (4 с ПЛЦНС, 7 с ВЛЦНС): 9 пациентам проведена лучевая терапия (5 с ПЛЦНС, 4 с ВЛЦНС), аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была проведена 1 пациенту с первичной и 5 пациентам с ВЛЦНС.
Выводы
Консолидация ремиссии проводится у субоптимального количества пациентов. Терапия ниволумабом безопасна и эффективна у части пациентов с первичными и вторичными лимфомами ЦНС. Целесообразность, тайминг и оптимальный режим проведения терапии ниволумабом должны быть установлены в проспективных исследованиях.
Ключевые слова
Лимфома, центральная нервная система, первичная, вторичная, ниволумаб, терапия.
