ISSN 1866-8836
Клеточная терапия и трансплантация

Клинический случай эффективной трансплантации фекальной микробиоты в терапии острой реакции трансплантат против хозяина с поражением кишечника

Дарья В. Чуракина 1, Олег В. Голощапов 1, Ольга В. Пирогова 1, Александр Н. Швецов 1, Руслана В. Клементьева 1, Александр А. Щербаков 1, Сергей В. Сидоренко 2, Владимир А. Гостев 2, Мария А. Суворова 3, Юрий В. Лобзин 2, Борис В. Афанасьев 1
1 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Санкт-Петербург, Российская Федерация, Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова
2 ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России
3 Научно-исследовательская лаборатория Explana, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Загрузить версию в PDF

Клеточная терапия и трансплантация (КТТ)
Том 7, Номер 3
Contents 

Резюме

Введение

При проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), вследствие применения цитостатических и антибактериальных препаратов, изменений в диете нарушается состав микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Накапливаются данные о том, что микробиота влияет на работу иммунной системы человека, подавляет развитие патогенных микроорганизмов, способствует регенерации эпителия, что препятствует появлению иммунных и инфекционных осложнений после алло-ТГСК. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) направлена на восстановление микрофлоры ЖКТ реципиента.

Цель работы

Цель работы состояла в демонстрации клинического случая стероид-резистентного течения острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) 3 степени тяжести, 4 стадия кишечных проявлений, в котором ТФМ в сочетании с иммуносупрессиной терапии, привела к разрешению оРТПХ кишечника.

Описание случая

Пациент, мужчина, 45 лет. Диагноз: острый миелобластный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией. Первые симптомы миелодиспластического синдрома с избытком бластов в марте 2016 года. Проведено 6 курсов 5-азацитидина. 20.02.17 – трансформация в ОМЛ. Терапия малыми дозами цитозара. 23.09.17 алло-ТГСК от неродственного донора с режимом кондиционирования флюдарабин + бусульфан (12 мг/кг). Профилактика РТПХ: тимоглобулин, такролимус, MMF. В связи с высоким риском развития рецидива, на Д+67 снижение дозы такролимуса, с полной отменой на Д+82. С Д+102 диарея до 3 л/сутки. Д+110 – госпитализация в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой. Cтул в объеме 5 л/сутки, сепсис (лихорадка 38°C, СРБ – 331 мг/л), начата эмпирическая антибактериальная терапия (дорипенем, ванкомицин). Биопсия слизистой толстой кишки (Д+114) – признаки умеренно выраженной РТПХ, вирусного поражения кишечника (ПЦР – HHV-6+, CMV+, EBV+). На Д+114 возобновлен такролимус, начат метилпреднизолон 2 мг/кг, ганцикловир 10 мг/кг. Д+118 – объем стула 13 л/сутки. С Д+117 из-за неэффективности терапии 1 линии начата терапия 2 линии – руксолитиниб 20 мг/сутки. Такролимус, в связи с развитием острого повреждения почек, заменен на сиролимус (Д+121). Д+133 – снижение объема стула до 3 л/сутки. При бактериологическом исследовании стула (Д+138) – обильный рост полирезистентной K. Pneumoniae. При 16S-секвенировании, 99% микробиоты ЖКТ составляло семейство Staphylococcaceae. Ответ по РТПХ кишки не достигнут, с Д +139 до Д+221 – продолжающееся кишечное кровотечение, геморрагический шок от Д+144 (Hb=39 г/л). Суммарно за весь период введено: эритроцитарная масса 29,8 л, тромбоцитарная масса 5,52 л, свежезамороженная плазма – 5,92 л. Получал терапию в отделении реанимации с Д+118 по Д+284. В этот период развились следующие осложнения: тяжелый сепсис, вызванный полирезистентными штаммами K. pneumoniae (Д+149) и Acinetobacter spp. (с Д+159 по Д+198) (уровень СРБ до 449 мг/л, пресепсина до 12839 пг/мл), двухсторонняя пневмония (K. Pneumonia, Pseudomonas spp.), полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, печеночная, дыхательная, церебральная). Искусственная вентиляция легких в течение 83 дней. На Д+192 и +194 в связи с недостаточным эффектом от иммуносупрессивной терапии проведена ТФМ объемом 80 и 300 мл, через назоинтестинальный зонд, установленный под контролем эндоскопа. За 14 дней объем стула снизился до 1 л/сутки (Д+208), а на Д+280 до 500 мл/сутки, с Д+221 впервые отсутствие крови в стуле. В результате ТФМ, K. pneumoniae, ранее продуцирующая фермент металло-бета-лактамазу (NDM+), сменилась штаммом чувствительным к антибиотикам (NDM-). Это позволило назначить цефтазидим+авибактам с положительным эффектом (снижение прокальцитонина с 26,8 до 0,8 нг/мл). По данным ПЦР образцов стула после ТФМ значительно повысилась общая бактериальная масса (с пиком на Д+8 – Д+16 после ТФМ), за счет увеличения Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiataomicron, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. Полная отмена руксолитиниба на Д+284 и сиролимуса на Д+294. По результатам контрольной биопсии (Д+337) убедительных признаков РТПХ и вирусного поражения кишечника не выявлено (ПЦР – HHV-6 -, CMV -, EBV -). В настоящее время – стул с тенденцией к оформлению (около 300 г/сутки). Питание самостоятельное и дополнительное через гастростому.

Заключение

В представленном случае продемонстрировано эффективное применение ТФМ в сочетании с JAK2 ингибитором у пациента со стероид-резистентным течением оРТПХ и тяжелыми инфекционными осложнениями.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, стероид-резистентная реакция трансплантат против хозяина, трансплантация фекальной микробиоты, микробиота кишечника.


Возврат к списку