ISSN 1866-8836
Клеточная терапия и трансплантация

Клинический случай: эффект отмены терапии ингибитором Jak-2-киназы на стероид-рефрактерную реакцию трансплантат против хозяина с поражением печени

Ксения П. Якимович, Ольга В. Пирогова, Олег В. Голощапов, Елена И. Дарская, Сергей Н. Бондаренко, Иван С. Моисеев, Борис В. Афанасьев
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Загрузить версию в PDF

Клеточная терапия и трансплантация (КТТ)
Том 7, номер 3
Contents 

Резюме

Введение

Стероид-рефрактерная РТПХ (срРТПХ) развивается в половине случаев РТПХ, с вероятностью летального исхода 70%. В качестве терапии спасения могут выступать ингибиторы Jak-2-киназ. Однако нет достоверных данных об оптимальной продолжительности терапии и стратегии отмены данных препаратов. Целью работы стало представление случая срРТПХ печени после гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (гапло-ТГСК) у молодого пациента с синдромом Жильбера с улучшением показателей функции печени после отмены терапии ингибитором Jak-2-киназ. При анализе результатов были использованы данные медицинской документации, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Стадии РТПХ оценивались согласно критериям NIH-2014.

Описание клинического случая

Пациент, 28 лет, с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), FAB-M2, и сопутствующим синдромом Жильбера 12.05.2015 перенес гапло-ТГСК от брата, 6/10. Режим кондиционирования: бусульфан (8 мг/кг), флударабин. Источник трансплантата: костный мозг. Профилактика РТПХ: циклофосфан (30 мг/кг, Д+3,+4), такролимус (с Д+5), микофенолата мофетил (45 мг/кг с Д+5 по Д+35). На Д+90 по причине развития раннего костно-мозгового рецидива – отмена такролимуса. На Д+202 развился overlap-синдром РТПХ 4 степени с поражением кожи, печени и нижних отделов ЖКТ (стадии 3, 4 и 3, соответственно). Терапия I линии: метилпреднизолон 2 мг/кг; эффект: частичный ответ по РТПХ кожи. К терапии были добавлены этанерцепт 25 мг 2 р/нед и такролимус. Эффект: уровень билирубина более 250 мкмоль/л, полный ответ по коже и ЖКТ. На Д+237 в связи с развитием легочного кровотечения и переводом в ОРИТ – отмена базовой иммуносупрессивной терапии. На этом фоне наблюдались рост уровня билирубина до 580 мкмоль/л, кишечное кровотечение. Смена терапии на руксолитиниб, ингибитор Jak-2-киназы (20 мг/сут). Эффект: снижение уровня билирубина, РТПХ кишечника без динамики. На Д+249 трансплантация фекальной микробиоты, эффект: разрешение симптомов поражения ЖКТ. Повторные введения мезенхимальных стволовых клеток (Д+257,+266), без достижения ответа. Нарастание уровня холестерина более 40 ммоль/л с попытками терапии плазмаферезом дважды в неделю. На Д+350 выполнена биопсия печени с выявлением признаков РТПХ. C Д+316 по Д+426 пациент получил 5 введений тоцилизумаба, 12 сеансов экстракорпорального фотофереза, лечение сиролимусом и низкими дозами интерлейкина-2, без достижения эффекта (уровень билирубина 520-724 мкмоль/л). Терапия сиролимусом и руксолитинибом с Д+460 по Д+738. Смена руксолитиниба на ингибитор Jak-2 киназы нового поколения барицитиниб (4мг/сут) с Д+738. Эффект: уровень билирубина 220-420 мкмоль/л, однако, сохранялась гиперхолестеринемия. С Д+1120 барицитиниб был отменен. Эффект: снижение уровня билирубина (213 мкмоль/л) и холестерина (7,7 ммоль/л). Продолжается терапия сиролимусом, отмечается значимое улучшение качества жизни пациента.

Заключение

Тяжелая срРТПХ печени – состояние, которое может потребовать применения длительной иммуносупрессивной терапии с невысокой вероятностью достижения полного ответа. Несмотря на доказанную эффективность ингибиторов Jak-2-киназ, данная терапия ассоциирована с серьезными неблагоприятными явлениями, в том числе, развитием тяжелой гиперхолестеринемии. Наличие синдрома Жильбера может затруднять оценку эффективности терапии, а также требовать проведения биопсии печени с целью возможного изменения подходов к лечению.

Ключевые слова

Cтероид-рефрактерная реакция «трансплантат против хозяина» (срРТПХ), overlap-синдром, ингибиторы Jak-2-киназ, синдром Жильбера, трансплантация фекальной микробиоты.


Возврат к списку