Междисциплинарный подход к медико-психологической реабилитации детей-пациентов после ТГСК

Резюме

Введение

Основным направлением реабилитации детей, перенесших онкологическое заболевание, является максимально возможное восстановление физического здоровья, физиологического и когнитивного функционирования, а также психологического благополучия. Нашей целью было описание конкретных проблем реабилитации детей, которым была проведена трансплантация гемопоэтических клеток (ТГСК).

Пациенты и методы

В ЛРНЦ «Русское поле» в период с 01.01.15 по 25.08.17 г. прошли реабилитацию 229 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, прошедших процедуру ТГСК. У детей наблюдаются физические, физиологические, нейрокогнитивные и психологические нарушения, связанные с:
• перенесенным заболеванием;
• агрессивным лечением;
• последствиями психологической травмы, вызванной негативным и внезапным изменением образа жизни; болезненными медицинскими процедурами и манипуляциями; осознанием риска для жизни; длительными жесткими ограничениями в активности, питании; высокой тревогой родных, разлукой с близкими;
• длительной социальной изоляцией;
• изменением характера детско-родительских отношений (нарастание гиперопекающих тенденций; снижение качества эмоционального общения между родителями и
детьми);
• ограничениями в реализации возрастных задач.

Результаты

Указанные нарушения взаимно влияют друг на друга. Так, например, наличие у ребенка плохого самочувствия, ограничения в подвижности влияет на его психологическое состояние. И наоборот – повышенная тревожность, депрессивные тенденции снижают мотивацию к лечению и реабилитации, уменьшают их эффективность. Таким образом, в реабилитационном процессе необходимы усилия разных специалистов: медиков, психологов, педагогов, социальных работников. Каждый из них решает определенный круг проблем для восстановления сфер и функций, пострадавших в процессе болезни и лечения. Однако при решении реабилитационных задач нередко возникают затруднения, с которыми возможно эффективно справиться только при междисциплинарном сотрудничестве.
Междисциплинарное взаимодействие психологов в реабилитационном процессе происходит на уровне врачей, специалистов восстановительной медицины, медицинских сестер, педагогов.
Запрос психологов на сотрудничество связан с решением определенных психологических проблем:
1. Проблемы, связанные с физиологическими функциями. Для их решения психологами Центра используются методы краткосрочной стратегической терапии, поведенческой терапии; применяются терапевтические истории, информирование.
• пищевые нарушения: изменение вкусовых предпочтений и ощущений, отказ от определенных видов пищи, «инфантильность» пищевого поведения (предпочтение гомогенизированной пищи, отсутствие самостоятельности в приеме пищи), обострение рвотного рефлекса во время приема непредпочитаемой пищи, отсутствие аппетита.
Помимо психологов здесь требуется участие диетолога, контролирующего дефицит массы пациента, назначающего специальные питательные смеси, консультирующего по поводу необходимого конкретному пациенту количества калорий.
• нарушения сна;
• энурез, энкопрез.
Для решения данной группы проблем целесообразна консультация с неврологом. Кроме того, для терапии энуреза и энкопреза необходимо предварительное обследование для исключения органической патологии.
2. Проблемы в обучении, в развитии, мотивационно-волевая пассивность. Данные проблемы связаны с когнитивными нарушениями, вызванными действием химиотерапии, а также с ограничениями в решении актуальных возрастных задач в процессе болезни и лечения (наблюдаются у 35% детей). Осознание ребенком собственных затруднений в учебной деятельности, а также гиперопекающая родительская стратегия нередко вызывают ощущение собственной ограниченности, недееспособности, а, следовательно, приводят к мотивационно-волевой пассивности. Поэтому наряду с мероприятиями по формированию мотивационно-волевой сферы и коррекции детско-родительских отношений необходимо восстановление когнитивных функций и стимулирование познавательной активности. С этой целью разрабатываются коррекционные программы. При этом весьма полезным представляется сотрудничество с педагогами и дефектологами для организации регулярных занятий. Также пациентам с моторными и когнитивными нарушениями рекомендуется участвовать в организованных в ЛРНЦ «Русское поле» творческих кружках и мастер-классах.
3. Проблемы социального общения: замкнутость, ограничения социальных контактов – наблюдаются у 75% детей (по результатам диагностики с помощью опросника Ахенбаха). Они являются следствием длительной социальной изоляции и психологической травмы. Помимо психологической работы – консультирования, использования проективных методик, арт-терапевтических методов, участия в психологических группах – действенным является получение опыта непосредственного общения и социальной активности. С той целью психологи нередко обращаются к педагогам и воспитателям с просьбой более активно вовлекать определенных детей в участие в концертах, соревнованиях, в работу мультстудии и т.д.
Запрос врачей, специалистов восстановительной медицины, медицинских сестер на содействие психологов, как правило, касается:
• эмоциональных проблем у детей-пациентов (страхи, тревожность; депрессивные тенденции – диагностированы у 50% детей-пациентов после ТГСК);
• поведенческих проблем (агрессивность, истерики, непослушание, навязчивости и т.д.);
• проблем детско-родительских отношений.
В силу указанных эмоционально-поведенческих проблем дети отказываются от медицинских манипуляций, от занятий ЛФК, процедур или активно сопротивляются им. В таком случае медики обращаются к психологам для определения стратегии поведения с этими пациентами. При ситуативных запросах психологическое вмешательство заключается в конкретных рекомендациях родителям пациента, как психологически подготовить ребенка к манипуляции, а также в рекомендациях медицинскому персоналу, как построить диалог и взаимодействие с тем или иным ребенком. Например, медсестрам, проводящим манипуляции, рекомендуется не уговаривать ребенка «не бояться» (это зачастую вызывает обратную реакцию), а предварительно рассказать ему о сути предстоящей процедуры, так как корректное информирование уменьшает степень тревоги. Во время процедуры предлагается давать ребенку задание, концентрирующее внимание на чем-то, не связанном напрямую с процедурой. Врачи и медсестры нередко обращают внимания на характер детско-родительского взаимодействия и в случае агрессии, повышенной эмоциональности в отношениях (как со стороны родителей, так и со стороны детей) сообщают об этом психологам с целью проведения коррекционной работы.

Заключение

Важной функцией психологов в междисциплинарном взаимодействии является информирование специалистов о психологических возрастных особенностях, этапах и характеристиках переживания психологической травмы; проведение мероприятий по профилактике профессионального выгорания.

Ключевые слова

Mедико-психологическая реабилитация, онкологическое заболевание, дети, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.