Лечение острой и хронической «реакции трансплантат против хозяина» после посттрансплантационного циклофосфана ингибиторами кальциневрина в качестве монотерапии

Резюме

Введение

На сегодняшний день аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения онкогематологических и незлокачественных заболеваний. Однако, процедура трансплантации связана с высоким риском для пациента в посттрансплантационном периоде в первую очередь из-за развития реакции «транплантат против хозяина» (РТПХ). С конца 1980-х гг. стандартом лечения РТПХ являются системные глюкокортикостероиды (ГКС) в случае, когда в качестве профилактики РТПХ использовались ингибиторы кальциневрина (ИКН). Однако длительное использование системных ГКС может приводить к вторичным инфекциям и другими жизнеугрожающими состояниям. На сегодняшний день отсутствуют литературные данные о возможности использования ИКН для лечения РТПХ в качестве первой линии терапии, поэтому целью данного исследования было проанализировать эффективность лечения РТПХ без системных ГКС при использовании посттрансплантационного циклофосфана в монорежиме (моноПТЦф) в профилактике РТПХ.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ историй болезней 29 пациентов, 11 с острой и 18 с хронической РТПХ. Медиана возраста пациентов составила 34 года (19-58). Основным диагнозом у 13 пациентов были острые лейкозы, остальным пациентам была выполнена ТГСК по поводу хронического лимфолейкоза, лимфомы Ходжкина и др. 21 пациенту была выполнена трансплантация от родственного донора, 8 – от неродственного. Критериями включения в исследование было использование посттрансплантационного циклофосфана в монорежиме в качестве профилактики РТПХ без дополнительной иммуносупрессии и развитие острой РТПХ 2-4 степени или хронической РТПХ средней и тяжелой степени тяжести, требующие системного лечения. Оценка степени тяжести острой и хрРТПХ проводилась по критериям Cosensus Conferens 1994 г. (Przepiorka D. et al.). и NIH 2005 г.(Lee S.J. et al.) соответственно. В качестве первой линии терапии у всех пациентов была назначена монотерапия ингибиторами кальциневрина. У 14% пациентов (N=4) была оРТПХ 2 ст., у 24% – оРТПХ 3 ст.(N=7). Распространенная хрРТПХ была у 41% пациентов (N=12). Медиана развития оРТПХ составила 47 дней (23-70), хронической – 101 (74-413).

Результаты

В группе острой РТПХ полный ответ наблюдался в 18% случаев (N=2), в группе хронической РТПХ у 50% пациентов (N=9). Частичный ответ был у 9% пациентов с оРТПХ (N=1) и у 28% пациентов с хрРТПХ (N=5). Отсутствие ответа было констатировано у 73% пациентов с острой РТПХ (N=8) и у 36% с хронической (N=4). У 21% пациентов (N=6) развилась стероид-рефрактерная РТПХ. У 9% пациентов (N=1) развилась хроническая РТПХ после лечения острой. Вторая линия терапии понадобилась 35% пациентов (N=10), в качестве которой использовались ГКС, руксолитиниб, экстракорпоральный фотоферез. При текущем размере выборки не было выявлено предикторов ответа на терапию ингибиторами кальциневрина (р>0.1). Присоединение бактериальных инфекций на фоне проводимой терапии наблюдалось у 96% пациентов (N=28), вирусных – у 72% (N=21), грибковых – у 7% (N=2). При этом количество инфекций достоверно не влияло на выживаемость пациентов (p=0.2). Годичная выживаемость пациентов, ответивших на терапию ингибиторами кальциневрина, и не ответивших достоверно не различалась (90% vs 83%, p=0.81).

Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что монотерапия ИКН может рассматриваться для лечения РТПХ у пациентов, получавших профилактику моноПТЦф, однако вероятность ответа при острой РТПХ несколько ниже, чем при хронической. Данные результаты должны быть проверены, а предикторы ответа уточнены в крупных многоцентровых исследованиях.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических клеток, острая и хроническая РТПХ, профилактика циклофосфаном, ингибиторы кальциневрина, клинические эффекты.