Ибрутиниб в качестве bridge-терапии перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациента с синдромом Рихтера

Резюме

Введение

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся наличием атипичных зрелых CD5/CD19/CD23-положительных В-лимфоцитов. Синдром Рихтера (СР) определяется как трансформация ХЛЛ в агрессивную лимфому, чаще всего диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому (ДБККЛ). СР встречается приблизительно у 2% – 10% пациентов с ХЛЛ и ассоциируется с быстрым прогрессированием заболевания, плохим прогнозом и низкой выживаемостью. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) обладает потенциалом к излечению РС. Опыт применения интенсивной полихимиотерапии показывает, что у большинства пациентов c СР традиционные схемы химиотерапии (R-CHOP, R-DHAP, R-ICE) не всегда позволяют достичь адекватного ответа, достаточного для успешного применения аллоТГСК. В связи с этим необходимо внедрение новых терапевтических стратегий. Ибрутиниб – ингибитор тирозинкиназы Брутона (BTK), демонстрирует высокую эффективность при лечении ХЛЛ, в том числе и в качестве bridge-терапии перед аллоТГСК. Роль ибрутиниба в терапии СР не достаточно ясна и изучается в настоящее время. Целью данного исследования стал анализ применения ибрутиниба в качестве способа достижения максимального ответа перед аллоТГСК у пациента с СР.

Материалы и методы

Проводился ретроспективный анализ данных медицинской документации, инструментальных (КТ/ПЭТ-КТ) и лабораторных методов исследования.

Описание случая

Больной М, мужчина 35 лет впервые обратился в клинику в сентябре 2014 года. Отмечались В-симптомы, пальпируемое увеличение периферических лимфоузлов. У пациента выявлялся лейкоцитоз 70х109/л, лимфоцитоз 94%, тромбоцитопения 52х109/л. По данным проточной цитофлуорометрии выявлена моноклональная B-клеточная популяция лимфоцитов с коэкспрессией CD5, СD20, CD19 и CD23. По данным КТ определялось увеличение надключичных, медиастинальных, подмышечных, забрюшинных, брыжеечных, тазовых, паховых лимфатических узлов, печени и селезенки. На основании обследования выставлен диагноз ХЛЛ С стадии по Binet.
В период с сентября 2014 по январь 2016 пациенту проведено 3 линии терапии: RB №6, FCR №4, R-CHOP №3. На фоне терапии отмечалась прогрессия заболевания в
виде дальнейшего увеличения лимфоузлов. Далее пациент получил 2 курса паллиативной монотерапии ритуксимабом.
В марте 2016 выполнена биопсия шейного лимфоузла. По данным гистологического исследования картина ДБККЛ с сохранением иммунофенотипических признаков ХЛЛ. Таким образом у пациента был констатирован диагноз синдром Рихтера. По данным FISH исследования выявлена делеция гена ATM в 90% клеток периферической крови. С мая 2016 года начат ибрутиниб в дозе 420 мг. На фоне терапии достигнут частичный ответ с сокращением размеров периферических лимфоузлов, купированием В симптомов. С учетом молодого возраста больного, неблагоприятного прогноза пациенту было рекомендовано проведение аллоТГСК.
В феврале 2017 по данным предтрансплантационного рестадирования сохранялся ЧО с признаками шейной, надключичной, подмышечной, брюшной, забрюшинной, малого таза лимфаденопатии с низкой метаболической активностью 1-3 по Deauville. В 15% клеток костного мозга выявлена делеция ATM гена. В миелограмме найдено 25% лимфоцитов, лейкоцитоз в крови отсутствовал.
В марте 2017 выполнена аллоТГСК от частично совместимого неродственного донора (степень совместимости 9/10, mismatch в локусе А, группа крови донора О+, реципиента А+) с режимом кондиционирования сниженной интенсивности FBR (флударабин, бендамустин, ритуксимаб). Профилактика РТПХ проведена с использованием посттрансплантационного циклофосфамида, такролимуса, MMF. Источник трансплантата: PBSC. Перелито 4,0 х10*6 CD34+ положительных клеток на кг веса пациента. Течение посттрансплантационного периода сопровождалось развитием тяжелых осложнений: сепсиса, двусторонней пневмонии, инвазивного аспергиллеза, острой РТПХ кожи 3 степени, реактивации ЦМВ. Приживление трансплантата зафиксировано на Д+25 после ТГСК. С целью профилактики рецидива после аллоТГСК ибрутиниб был продолжен с Д+30 после трансплантации. После установления полного донорского химеризма, 08.05.2017 (Д+60) констатирована полная ремиссия заболевания, которая сохраняется по данным последнего рестадирования (05.08.2017). В настоящий момент пациент продолжает терапию ибрутинибом.

Выводы

В представленном случае ибрутиниб продемонстрировал высокую эффективность при лечении пациента с химиорезистентным течением СР. Ибрутиниб может быть использован в качестве bridge-терапии перед аллоТГСК у пациентов с СР.

Ключевые слова

Хронический лимфолейкоз, синдром Рихтера, аллоТГСК, ибрутиниб.