Эпидемиологический контроль в отделении трансплантации костного мозга
Анна А. Апостолова, Олеся В. Паина, Юлия В. Богославская, Анастасия С. Боровкова, Полина В. Кожокарь, Анастасия С. Мухинова, Людмила С. Зубаровская, Борис В. Афанасьев
Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Введение
Трансплантация костного мозга (ТКМ) – один из основных методов лечения системных заболеваний крови, а также некоторых наследственных и врожденных заболеваний. Перед трансплантацией пациенту предстоит пройти режим кондиционирования (РК), в результате которого развивается цитопения и организм подвержен кровотечениям и инфекционным осложнениям.Материалы и методы
В проспективное исследование были включены 504 реципиента лло-ТГСК в период с января 2013 года по июль 2016 года. Средний возраст составил 24 года (2 месяца – 76 лет), дети (<18 лет) – 164, взрослые – 340, мужчины – 52%. Они были, преимущественно, пациентами с острымий лейкозами группы высокого риска (74,6%) Алло-ТГСК от неродственного совместимого донора были выполнены у 58,5%, совместимого родственного донора – 22,5%, гаплоидентичного – 19%, преимущественно с использованием режима кондиционирования со сниженной интенсивностью (67%). Непосредственно перед алло-ТГСК всем пациентам с обнаруженными изменениями ткани легких, в результате компьютерной томографии органов грудной клетки, выполнялась бронхоскопия с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа: микроскопии, культуры и теста на галактоманнан. Для диагностики доказанного и вероятного ИМ и оценки ответа на терапию были использованы критерии EORTC / MSG 2008. «Активный ИМ» – ИМ, диагностированный непосредственно перед трансплантацией. Медиана наблюдения составила 20 месяцев. Основными конечными точками были общая выживаемость (ОВ), частота рецидива или прогрессирования ИМ после алло-ТГСК; Вторичные точки – частота острой и хронической РТПХ, рецидива основного заболевания.Результаты
Частота ИМ до алло-ТГСК составила 15% (n=76). Согласно критериям EORTS / MSG 2008, 90,8% пациентов имели вероятный и 9,2% – доказанный ИМ. Этиология ИМ до трансплантации была следующей: инвазивный аспергиллез (ИА) – 75%, инвазивный кандидоз (ИК) – 13%, мукормикоз (ММ) – 4%, пневмоцистная пневмония (ПП) – 1,3% и комбинация ИА с ММ диагностирована у 2 пациентов, с ИК – 1, с ПП – 1. Основным органом поражения были легкие – 95%, другие локализации, преимущественно в сочетании с вовлечением легких: синусы – 9%, селезенка – 6%, печень – 6%, и мягкие ткани – 3%. Противогрибковая терапия перед алло-ТГСК применялась у 75% пациентов с медианой продолжительности лечения 2 месяца. Полный ответ на противогрибковую терапию был достигнут у 38,2% пациентов, частичный ответ или стабилизация – у 35,5%, а у 26,3% пациентов отмечен «активный ИМ». После алло-ТГСК все пациенты получали противогрибковую терапию или вторичную профилактику в соответствии с этиологией ИМ. Кумулятивная частота рецидива или прогрессирования ИМ после алло-ТГСК составила 14,5%. Отсутствие ремиссии основного заболевания в момент трансплантации был единственным фактором риска рецидива или прогрессирования ИМ после алло-ТГСК (11,5% против 21,1%, p=0,03). Существенных различий в кумулятивной частоте острой (p=0,28), хронической РТПХ (p=0,25) и рецидива (p=0,31) не было обнаружено в сравнении с группой пациентов без ИМ в анамнезе. 3-летняя ОВ после алло-ТГСК составила 67,5%. Общая выживаемость у реципиентов аллоТГСК без ИМ и имевших ИМ в анамнезе статистически не различалась во всех группах (60,5% против 68,7%, р=0,1), как отдельно у детей (50,0% против 57,4% , р=0,32) так и у взрослых (63,3% против 74,6%, p=0,09). Наихудший результат наблюдался у пациентов с «активным ИМ» и от-сутствием ремиссии основного заболевания на момент трансплантации (3-летняя ОВ – 20%, р <0,001). Однако у пациентов с «активным ИМ» и ремиссией основного
заболевания ОВ была аналогична выживаемости пациентов без ИМ в анамнезе (80% против 68,7%, р=0,57).
Заключение
Пятнадцать процентов реципиентов алло-ТГСК имели инвазивный микоз в анамнезе. Кумулятивная частота рецидива или прогрессирования инвазивных микозов после алло-ТГСК составила 14,5%. Предшествующий инвазивный микоз не оказывал существенного влияния на результаты трансплантации и общую выживаемость детей и взрослых после алло-ТГСК. Отсутствие ремиссии основного заболевания на момент трансплантации было единственным фактором риска рецидива или прогрессирования инвазивного микоза, и ухудшения результатов алло-ТГСК.Ключевые слова
Трансплантация костного мозга, микробные культуры, частота, эпидемиология.