Лечение острого лейкоза: нынешнее состояние и новые направления III

Резюме

Многочисленные международные многоцентровые исследования по лечению острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) публикуются с 1981 г. Сводка этих испытаний указывает на повышение средних уровней достижения полной ремиссии по сравнению с 80-ми годами, как у молодых, так и у старших больных. У больных после консолидирующего лечения, получающих поддерживающую терапию, выявлена значительно более длительная безрецидивная выживаемость, нежели в ситуациях без дальнейшего лечения. Аналогичное сравнение между длительной поддерживающей терапией и высокодозным лечением Ара-С также выявило значительно лучшую безрецидивную выживаемость в группе с поддерживающей терапией. В текущем испытании AMLCG проводили рандомизацию больных после двойной индукционной терапии с химиотерапией в стандартных и высоких дозах (TAD–HAM), по сравнению с двойной высокодозной химиотерапией (HAM–HAM). Не обнаружено различий по общей выживаемости или частоте рецидивов у молодых или старших больных. Стимуляция Г-КСФ до и во время химиотерапии, а также аутологичная трансплантация стволовых клеток, по сравнению с длительной поддерживающей химиотерапией не приводят к улучшению клинических исходов. Программа, состоящая из четырех мультицентрических рандомизированных исследований ОМЛ в Германии (AML Intergroup) показала, что несмотря на использование химиотерапии разной интенсивности и различные варианты лечения, долгосрочная и безрецидивная выживаемость среди 2784 больных младше 60 лет оказывается почти идентичной (40-45%) при 4-летнем наблюдении.

Суммируя данные многочисленных международных испытаний, антилейкозный потенциал существующей химиотерапии не может быть далее улучшен за счет ее интенсификации. Обещающим подходом может быть генетическая классификация индивидуальных случаев ОМЛ. Описаны многочисленные мутации и их сочетания со выраженными воздействиями на исход, такие, как мутация гена CEBPα. Однако мутации и их сочетания, кроме NPM1/FLT3, являются значимыми прогностическими факторами только в малых группах больных. Подавляющее большинство больных ОМЛ может быть классифицировано с прогностических позиций на основе 3 факторов: возраста (менее и более 60 лет), аномальный кариотип (благоприятный, промежуточный или неблагоприятный) и нормальный кариотип с изолированной мутацией NPM1 или FLT3- ITD. В качестве полезного компромисса, наша группа предпочитает сравнивать больных с аллотрансплантацией стволовых клеток с больными после химиотерапии, сравнимых по основным факторам риска, таким, как цитогенетические данные, возраст, первичный или вторичный ОМЛ, тип индукционной терапии и сроки наблюдения. Смертность, ассоциированная с трансплантацией, может быть снижена за счет уменьшения интенсивности кондиционирования.

В заключение можно сделать вывод о том, что алло-ТГСК хорошо обоснована для трансплантации от родственных доноров, и даже от неродственных доноров при ОМЛ высокого риска у взрослых. Необходимо строгое проспективное многоцентровое испытание для уточнения роли алло-ТГСК при ОМЛ. Кроме алло-ТГСК теперь применяются новые методы целевого лечения, таких, как ингибиторы тирозинкиназы, Миелотарг. Наиболее популярными из этого списка являются ATRA и триоксид мышьяка, успешно применяемые при остром промиелоцитарном лейкозе, некоторые  ингибиторы FLT3, как, например, Сорафениб и Мидостаурин, которые в настоящее время изучают в рандомизированных исследованиях, а также агенты, подобные децитабину и 5-азацитидину, направленные на гиперметилирование гистонов при ОМЛ. Такие новые целевые агенты особенно показаны в старших возрастах.

Ключевые слова

острый миелобластный лейкоз, варианты лечения, эффективность, многоцентровые испытания