PO-07. Результаты повторных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у детей со злокачественными и незлокачественными заболеваниями

Резюме

Основными причинами неудач трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) являются рецидивы злокачественных заболеваний системы крови и недосточность/отторжение трансплантата. Неуспешность первой аллогенной ТГСК или рецидив основного заболевания после не являются приговором. В этих случаях как один из вариантов лечения может рассматриваться проведение повторной алло-ТГСК.

Материалы и методы

Отделение трансплантации костного мозга Центра детской онкологии и гематологии ГАУЗ СО ОДКБ г. Екатеринбурга было открыто в 2006 году. К августу 2022 года выполнено 330 трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток 290 пациентам с различными онкологическими и гематологическими заболеваниями. В наше исследование включено 18 пациентов детского возраста, которым проведены повторные ТГСК: 12 пациентов с острыми лейкозами, 1 с ХММЛ и 5 с незлокачественными заболеваниями: 3 пациента с приобретенной аплазией кроветворения, 1 с конституциональной аплазией, 1 – ПИД: синдром Ниймеген). Возраст больных от 1 года до 17 лет. У 7 пациентов была выполнена вторая алло-ТГСК по поводу рецидива гемобластоза, у 11 – вследствие недостаточности/отторжения трансплантата. У половины больных повторная алло-ТГСК выполнена менее чем через 6 месяцев после первой алло-ТГСК.

Результаты

Семи пациентам со злокачественными заболеваниями (ОЛЛ – 4; ОМЛ – 2; ХММЛ – 1) повторная ТГСК проведена по поводу рецидива основного заболевания. Развитие рецидива основного заболевания фиксировалось в сроки от 2-х мес. до 2-х лет после проведения ТГСК. Это пациенты из группы высокого риска, имеющие неблагоприятные биологические маркеры заболевания и рефрактерным течением. Отсутствие ремиссии и наличие минимальной остаточной болезни (МОБ) на момент трансплантации явились основными факторами риска развития рецидива. При проведении повторной ТГСК у пациентов этой группы обязательным условием была смена донора и варианта кондиционирования (во всех случаях проводилось миелоаблативное кондиционирование). 5-ти пациентам проводились гаплоидентичные ТГСК, 1 пациентке ТГСК от неродственного HLA-идентичного донора, 1 – от родственного HLA-идентичного донора. В этой группе пациентов сроки проведения повторной ТГСК превышали 6 мес. от момента первой (6,5 мес.-2,5 года). У 1 пациентки через 5 мес. развился рецидив основного заболевания, рефрактерный к проводимой терапии, ребенок погиб. 6 пациентов живы, в ремиссии с максимальным сроком наблюдения 7 лет. 6-ти пациентам с острыми лейкозами повторная ТГСК проведена по поводу первичной недостаточности/отторжения трансплантата. 3-м из них при подтвержденном донорском химеризме в костном мозге проведены бусты селектированных CD34+ клеток от прежних доноров в пределах 40-60 дней после ТГСК и без курса кондиционирования. 2 их них продемонстрировали приживление лейкоцитарного ростка с сохраняющейся высокой трансфузионной зависимостью. Все 3 пациента погибли от присоединения инфекционных осложнений, в 1-м случае развилась ТМА с поражением ЦНС и почек. 3-м пациентам из этой группы проведены повторные ТГСК со сменой донора и повторным курсом миелоаблативного кондиционирования. Приживление констатировано у этих пациентов, ремиссия и 100% донорский химеризм отмечались при исследовании костного мозга на день +28. 2 пациента живы (1,5 и 2 года наблюдения). 1 пациентка погибла от рецидива основного заболевания через 5 мес. после повторной ТГСК ( рефрактерность к ХТ). В группе пациентов с незлокачественными заболеваниями (n-5) повторные ТГСК проведены в случае неприживления/отторжения трансплантата. Интервал между ТГСК составил в среднем 2 мес. 4-м пациентам проведены повторные ТГСК от прежних доноров, но со сменой варианта кондиционирования. 1-му пациенту с синдромом Ниймеген удалось сменить донора. Из 5-ти пациентов живы 4, в ремиссии, удовлетворительным фукнционированием трансплантата (сроки наблюдения 6 мес.-10 лет). 1 пациентка с приобретенной аплазией кроветворения погибла от генерализованного инфекционного процесса в ранние сроки после повторной ТГСК.

Выводы

Отработка технологий алло-ТГСК, улучшение сопроводительной терапии позволяет с успехом проводить повторные ТГСК. Влияние на результат оказывают сроки ее проведения, статус ремиссии основного заболевания, статус пациента, наличие инфекционных/токсических осложнений. Актуальна отработка методики гаплоидентичной ТГСК, развитие подходов к посттрансплантационной иммуно- и химиотерапии для минимизации развития рецидивов у пациентов высокой и очень высокой группы риска.

Ключевые слова

Дети, лейкозы, незлокачественные заболевания, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, аллогенная, повторная.