PI-04. Сепсис у пациентов в раннем посттрансплантационном периоде: новые подходы к лечению

Резюме

Сепсис – клиническое состояние, которое серьезно угрожает жизни пациентов в иммуносупрессивном статусе, особенно после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Сепсис может приводить к нерегулируемому воспалительному ответу, вызывающему полиорганную дисфункцию и гиперцитокинемию с высоким риском летального исхода. Одной из возможных опций комплексной терапии сепсиса у пациентов после ТГСК может стать экстренная гемоадсорбционная терапия. Цель исследования: оценить эффективность применения гемоперфузии с картриджем с иммобилизованным на носителе полимиксином В (РМХ – гемоперфузия) в раннем посттрансплантационном периоде.

Пациенты и методы

Технология PMX-перфузии была применена у 3-х пациентов на ранних сроках после ТГСК с грамм-негативным сепсисом. Пациент 1: Ж., 15 лет, рецидив острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), ТГСК от неродственного донора, режим кондиционирования: ТОТ/Вепезид/Флюдарабин/АТГАМ. На момент начала PMX-гемоперфузии +15 день от ТГСК. Лейкоциты 1,0 тыс/мкл. Пациент 2: Ж., 15 лет, рецидив острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), ТГСК от гаплоидентичного донора с TCR a/b/CD19-деплецией, «расщепленный» режим кондиционирования: блок FLAM и Треосульфан/Мельфалан. На момент начала PMX-гемоперфузии +20 день от ТГСК, лейкоциты 2,5 тыс/мкл. Пациент 3: М., 17 лет, рецидив ОЛЛ, ТГСК от гаплоидентичного донора с TCR a/b/CD19-деплецией, режим кондиционирования: ТОТ/Вепезид/Флюдарабин. На момент начала PMX-гемоперфузии +20 день от ТГСК, лейкоциты 2,0 тыс/мкл. У всех пациентов гемодинамика была стабильная. Пациенты получали на момент начала PMX-гемоперфузии следующие антибактериальные препараты: цефтазидим+авиабактам, полимиксин, линезолид. Критерии начала гемоперфузии: эндотоксемия вследствие грамотрицательной флоры, ЕАА более 0,6 Ед (при возможности измерения – лейкоциты более 1,0 тыс/мкл), стойкая лихорадка (рефрактерная к антимикробной терапии), тахикардия, тахипноэ, мочевыделение менее 0,5 мл/кг/час при проведении восполнения жидкости в последние 2 часа, повышенный уровень лактата (в течение 6 часов), повышенный уровень прокальцитонина и С – реактивного белка (исключение «иммунного» генеза лихорадки). Всем пациентам после установки гемодиализного катетера в бедренную вену проведена селективная гемосорбция с Тореймиксином В продолжительностью не менее 2 часов. Процедура повторялась через 24 часа.

Результаты

У всех детей отмечена стойкое нивелирование лихорадки и стабилизация (снижение) провоспалительных маркеров, диурез 2,5-3,0 мл/кг/час. Выполнялась деэскалация антимикробной терапии в последующем, продолжение стандартной посттрансплантационной терапии. На текущий момент все дети живы, период наблюдение составляет: пациент 1 – 12 мес., пациент 2 – 9 мес., пациент 3 – 3 мес.

Заключение

Своевременное применение РМХ-гемоперфузии для селективной сорбции эндотоксина снижает риск септического шока и смерти у детей с онкологическими заболеваниями после ТГСК. В нашей работе мы показали необходимость скорейшего начала терапии, не дожидаясь развития полиорганной недостаточности. Анализ активности эндотоксина (ЕАА) в цельной крови у пациентов с лейкоцитами более 1,0 тыс/мкл является действенным, иногда решающим тестом, для измерения эндотоксемии с последующим применением Тореймиксина В. Нивелирование сепсиса у детей после ТГСК улучшает прогноз заболевания и позволяет проводить дальнейшую терапию.

Ключевые слова

Онкология-гематология, дети, ТГСК, сепсис, эндотоксин, эндотоксемия, гемоперфузия.