ISSN 1866-8836
Клеточная терапия и трансплантация

PI-05. Эпидемиология инвазивного аспергиллеза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в реальной клинической практике: одноцентровое крупнокогортное исследование

Владислав В. Маркелов1, Юлия А. Рогачева1, Марина О. Попова1, Алиса Г. Волкова1, Илья Ю. Николаев1, Ольга Н. Пинегина1, Никита П. Волков1, Светлана М. Игнатьева2, Татьяна С. Богомолова2, Сергей Н. Бондаренко1, Николай Н. Климко1,2, Aлександр Д. Кулагин1

1 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

doi 10.18620/ctt-1866-8836-2021-10-3-1-148

Резюме

Инвазивный аспергиллез (ИА) является преобладающим среди инвазивных микозов (ИМ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Текущие европейские руководства по первичной противогрибковой профилактике у взрослых реципиентов алло-ТГСК предлагают рекомендации в зависимости от фазы посттрансплантацонного периода, где первичная противогрибковая профилактика требуется трем группам пациентов [1]. Группа 1 – группа низкого риска развития плесневых (мицелиальных) ИМ в период «до приживления» с единственной рекомендацией с качеством доказательств и силой рекомендаций AI – флуконазол, группа 2 – группа высокого риска плесневых ИМ в период «до приживления» при отсутствии каких-либо рекомендаций по использованию антимикотических препаратов AI, и группа 3 – группа высокого риска развития ИМ в период «после приживления» (РТПХ) с рекомендацией AI – пероральный раствор или таблетированная форма позаконазола. Ограничения этого руководства включают неполный список групп риска, научно-обоснованных препаратов, и их форм введения.

Пациенты и методы

Целью исследования являлось изучение реализации европейских рекомендаций по противогрибковой профилактике у большой когорты взрослых реципиентов алло-ТГСК и частоты прорывного ИА. Мы проанализировали 672 взрослых пациента, получивших алло-ТГСК с 2017 по 2020 гг. в CIC 725. Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с типом противогрибковой профилактикой в первые 100 дней посттрансплантационного периода: группа 1 – первичная противогрибковая профилактика флуконазолом (низкий риск развития плесневых ИМ, n=434); 2-я группа – первичная противогрибковая профилактика препаратами активными в отношении плесневых возбудителей ИМ (высокий риск плесневых ИМ, включая случаи непрофилактического применения, n=212) и 3-я группа – вторичная противогрибковая профилактика у пациентов с предсуществующим ИА. Характеристики противогрибковых препаратов, использованных в первые 100 дней посттрансплантационного периода, представлены в таблице 1. В течение 1-летнего периода наблюдения было диагностировано 2 доказанных и 41 вероятный случая прорывного ИА в соответствии с критериями EORTC/MSG. Мы провели сравнительный анализ основных характеристик пациентов и ТГСК с целью идентификации причин выбора типа первичной противогрибковой профилактики, рассчитали кумулятивную частоту (КЧ) прорывного ИА и определили факторы риска. Медиана времени наблюдения за всеми пациентами составила 12 (0-51) месяцев.

Результаты

Сравнительный анализ показал основные характеристики пациентов группы высокого риска, у которых применялись препараты в активные отношении плесневых возбудителей ИМпреимущественно в качестве первичной противогрибковой профилактики (таблица 2): отсутствие полной ремиссии основного заболевания (p=0,002), повторная алло-ТГСК (p <0,001), трансплантация от гаплоидентичного донора (p <0,001), реактивация ЦМВ (<0,001), острая РТПХ 3-4 степени (p <0,001), тяжелая хроническая РТПХ (p=0,010) и режим кондиционирования со сниженной интенсивностью (p=0,001). В группу низкого риска попали пациенты, которым выполнена алло-ТГСК от полностью совместимого родственного (p=0,002) и неродственного доноров (p=0,009), использование миелоаблативного режима кондиционирования (p <0,001). Годовая КЧ прорывного ИА после алло-ТГСК в группе низкого риска плесневых микозов после первой и повторной алло-ТГСК составила 3,7% и 8,6% соответственно, в группе высокого риска плесневых микозов – 10 % и 26%, у пациентов с ранее существовавшим ИА – 5% и 14%. Медиана времени развития прорывного ИА составила 66 (2-282) дней. Прорывной ИА чаще диагностировался у больных острым лейкозом – 30% и лимфомами – 30%. Основными очагами инфекции были легкие 93%, носовые пазухи – 2%, диссеминированное поражение – 5%. Прорывной ИА был диагностирован с помощью культурального исследования бронхоальвеолярной (БАЛ) или синусовой жидкости в 41% случаев, этиология: Aspergillus niger – 8 (42%), Aspergillus fumigatus – 7 (36%), Aspergillus flavus – 2 (11%), Aspergillus terreus – 1 (5%), Aspergillus spp. – 1 (5%). Общая 12 недельная выживаемость у пациентов с прорывным ИА составила 73%. Многофакторный анализ показал, что значимыми факторами риска развития ИА после алло-ТГСК в группе низкого риска плесневых ИМ был диагноз Ph (-) МПН (p=0,025), а в группе высокого риска плесневых ИМ – диагноз НХЛ (p=0,007). У пациентов с ранее существовавшим ИА из-за небольшого количества случаев ИА (n=2) анализ не проводился.

Выводы

Данные реальной клинической практики большой когорты взрослых реципиентов алло-ТГСК показали, что отсутствие полной ремиссии, повторная алло-ТГСК, трансплантация от гаплоидентичного донора, реактивация ЦМВ, острая РТПХ 3-4 степени, тяжелая хроническая РТПХ и режим кондиционирования со сниженной интенсивностью являются характеристиками группы высокого риска развития ИМ, обусловленных мицелиаьными возубителями. При исследовании КЧ прорывного ИА идентифицировала группа сверхвысокого риска – повторная алло-ТГСК. Наиболее частым этиологическим агентом прорывного ИА был Aspergillus niger. Диагноз Ph (-) МПН был связан с более высоким риском ИА в посттрансплантационном периоде у пациентов, получавших профилактику флуконазолом, а диагноз НХЛ – у пациентов, получавших первичную профилактику препаратами активными в отношении мицелиальных возбудителей.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, Aspergillus, инвазивный аспергиллез, противогрибковая профилактика.


Том 10, Номер 3
30.09.2021

Загрузить версию в PDF

doi 10.18620/ctt-1866-8836-2021-10-3-1-148

Возврат к списку