Химеризм после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток как прогноз развития рецидива у детей со онкогематологическими заболеваниями

Резюме

Введение

Аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (аллоТГСК) является важным методом лечения многих онкогематологических заболеваний. Однако актуальной проблемой остается развитие рецидивов после аллоТГСК. Во многих исследованиях показано, что пациенты со смешанным химеризмом (СХ) имели более высокий риск развития рецидива после аллоТГСК. Эти результаты свидетельствуют, что СХ – прогностический фактор рецидива у пациентов и может служить критерием для назначения превентивной иммунотерапии, что будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов высокой группы риска после аллоТГСК. При этом анализ химеризма в большинстве исследований имеет чувствительность 1-5% и зависит от метода его определения. Кроме того, нет четкого определения порогового значения уровня химеризма для прогноза рецидива.

Цель

Оценить гемопоэтический химеризм у пациентов после аллоТГСК, определить пороговое значение уровня химеризма, которое может предсказать развитие рецидива.

Пациенты и методики

Мы исследовали уровень химеризма после 54 аллоТГСК у 51 пациента (3 пациента получили вторую аллоТГСК) в возрасте 0,6-29 (медиана 10) лет со злокачественными заболеваниями (острым лимфобластным лейкозом, острым миелоидным лейкозом, миелодиспластическим синдромом и неходжскинскими лимфомами) с мая 2009 по май 2015. Анализ химеризма проводился при помощи полимеразной цепной реакции STR (short tandem repeats) маркеров (STR-ПЦР) и капиллярного электрофореза (с чувствительностью 1-5%) коммерческим набором AmpFlSTR® SGM Plus® PCR Amplification Kit (Applied Biosystems)на +30, +45, +60, +80, +100, +140,+180, +245, +365 дни и затем каждые 6 месяцев. Если уровень химеризма был 97-100%, результат подтверждался более чувствительным (0,01%) ПЦР в реальном времени InDel (insertion/deletion) полиморфизмов (InDel-ПЦР). Образцы на момент рецидива и после не учитывались. Результаты: В результате анализа данных пациентов с приживлением трансплантата, стабильно высоким уровнем химеризма или уменьшающимся СХ и не развивших рецидив после аллоТГСК (n=40) был определен уровень «нормального» колебания химеризма. Он составил 99,0-100% на +30 день и 99,7-100% в последующие дни (90-й процентиль). Значение уровня химеризма 99,7% после +30 дня было принято за пороговый уровень для определения риска развития рецидива. После аллоТГСК определяли различные уровни химеризма, а именно: 1) смешанный химеризм (СХ) на +30 день >99% и очень низкий уровень СХ в последующие дни 99,7-100%, n=36, 3 рецидива (группа A); СХ на +30 день >99% и уровень СХ в последующие дни 99,7-100% с эпизодами падения ДХ<99,7%, n=9, 6 рецидивов (группа B); СХ на +30 день<99% и уменьшающийся СХ в последующие дни, достигший >99,7% на +45-+100 дни, n=3, без рецидивов (группа A); СХ на +30 день<99% и уменьшающийся СХ в последующие дни, но не достигший 99,7% и затем нарастающий % клеток реципиента, n=1, рецидив (группа B); СХ на +30 день<99%, дальнейший увеличивающийся СХ и отторжение трансплантата, n=1, без рецидива (высокий уровень минимальной остаточной болезни); нет приживления, n=2, 1 рецидив. Два (3,7%) пациента не были включены в анализ, так как не было информативных маркеров InDel, у них был 100% ДХ методом STR-ПЦР. В зависимости от динамики ДХ после +30 дня мы выделили 2 группы пациентов: группа А – пациенты с ДХ >99,7%, в том числе с уменьшающимся СХ, достигшие донорского химеризма (ДХ) >99,7% и группа В – пациенты с ДХ<99,7%, в том числе с уменьшающимся СХ, не достигшие ДХ >99,7%. В группу А вошло 39 аллоТГСК, только 3 (7,7%) пациента развили рецидив на +195, +255 и +1184 дни. В двух случаях (рецидивы после 200 дня) мы не смогли предсказать возврат заболевания из-за длительного периода между последней точкой исследования химеризма и диагностикой рецидива (более 68 дней). Пациентка, развившая рецидив на +195 день получала высокоинтенсивную иммуносупрессивную терапию по поводу осложнений лечения. В группу В вошло 10 аллоТГСК, в 7 (70%) случаях развился рецидив. Время между развитием рецидива и увеличением СХ (ДХ<99,7%) составило 1-41 день (медиана 28 дней). У двоих детей, не развивших рецидив, при повторном исследовании наблюдалось восстановление ДХ >99,7% в отличие от пациентов с рецидивом, у которых в дальнейшем выявлялось нарастание аутологичных клеток. Третья пациентка (без рецидива) умерла от осложнений терапии при ДХ 92,9%. В группе В (пациентов с уровнем ДХ<99,7%) вероятность развития рецидива значительно выше, чем в группе А (с ДХ>99,7%) (p=0,0001), 2-х летняя безрецидивная выживаемость составила 16,9% и 93,6%, соответственно (p=0,00001).

Заключение

Пациенты с онкогематологической патологией для исследования химеризма после аллоТГСК требуют использования более чувствительных методов (InDel-ПЦР), чем «классический» STR-ПЦР для своевременной выделения группы риска рецидива. Пациенты после аллоТГСК не достигшие уровня химеризма более 99,7% или снизившие уровень ДХ<99,7% находятся в группе риска развития рецидива. У данной группы реципиентов рекомендуется более частый контроль химеризма.

Ключевые слова

дети, гематологические заболевания, опухолевые, аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток, рецидивы, химеризм